새 시대의 보험: 5세대 실손의료보험의 출범과 변혁

다음달 5세대 실손의료보험이 새로 출시되면서, 실손보험 시장이 비급여를 폭넓게 보장하던 구조에서 필수·중증 치료 중심의 저렴한 상품으로 재편될 전망이다.

26일 금융당국과 보험업계에 따르면 주요 손해보험사들은 5월 초 판매를 목표로 5세대 실손보험 출시를 준비하고 있다. 새 상품의 가장 큰 특징은 보험료를 크게 낮추는 대신, 꼭 필요한 치료 보장에 무게를 두는 데 있다. 표준화 기준으로 40대 남성 보험료는 약 1만7천원, 60대 여성은 4만원 수준이 될 것으로 예상된다. 현재 2세대 실손보험료가 40대 남성 약 4만5천원, 60대 여성 약 11만2천원 수준인 점을 고려하면, 보험료 부담은 기존 2세대의 약 40% 수준까지 낮아지는 셈이다.

보장 구조는 중증과 비중증을 나눠 차등화하는 방식으로 바뀐다. 4세대 실손보험이 비급여 항목을 중증 여부와 관계없이 넓게 보장했다면, 5세대는 중증 비급여는 기존처럼 보장하되 비중증 비급여는 보상 한도와 보상 비율을 줄인다. 도수치료나 미등재 신의료기술처럼 과잉 이용 논란이 컸던 항목은 면책, 즉 보험 보장에서 제외된다. 또 비중증 비급여의 본인부담률은 50%까지 올라간다. 급여 항목에서는 입원 치료의 본인부담률 20%를 유지하지만, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 연동해 환자 부담을 일부 높일 예정이다. 금융당국은 이런 조정이 불필요한 의료 이용을 줄이고, 비급여 진료 확대로 흔들린 실손보험의 가격 구조를 안정시키는 데 필요하다고 보고 있다.

이 같은 개편 배경에는 오랜 기간 누적된 보험료 상승 부담이 있다. 금융감독원 과거 자료를 보면 2세대 실손보험료는 최근 10여년 동안 연평균 약 12%씩 올랐다. 초기 실손상품은 급여 10%, 비급여 20% 수준으로 가입자 본인 부담이 낮고 보장 범위가 넓어 병원 이용이 늘기 쉬운 구조였다. 그 결과 지급보험금 증가율도 2024년 8%를 웃도는 등 상승세가 이어졌다. 보험료가 빠르게 오르면서 계약을 유지하지 못하는 가입자도 늘었다. 2024년 기준 1·2세대 실손 보유자의 해지율은 약 5%, 인원으로는 약 114만명에 달했다. 특히 고령층은 보험료 인상에 더 취약해, 필요한 보장은 유지하면서 부담은 낮춘 상품이 필요하다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다.

금융당국은 5세대 출시와 함께 기존 가입자의 이동도 유도할 계획이다. 5월 초에는 1·2세대 계약 전환을 촉진하는 계약 재매입 방안과 선택형 특약의 큰 방향이 함께 발표될 예정이다. 하반기에는 관련 제도가 시행될 것으로 보인다. 업계 안팎에서는 재가입 조건이 없는 1세대와 초기 2세대 약 1천600만건을 대상으로, 5세대로 옮기면 보험료를 3년간 약 50% 할인하는 방안이 논의되는 것으로 알려졌다. 기존 가입자를 위한 선택형 특약도 도입될 예정인데, 3대 비급여 등 일부 보장을 제외하는 대신 보험료를 낮추는 방식이 거론된다.

다만 시장에서는 부작용 우려도 함께 나온다. 병원 이용이 적고 상대적으로 건강한 가입자들이 보험료가 싼 5세대로 먼저 이동하면, 2세대에 남는 가입자군의 손해율이 더 악화할 수 있다는 것이다. 현재 손해율은 1세대 113.2%, 2세대 112.6%로 3세대 138.8%, 4세대 147.9%보다 낮지만, 가입자 구성이 바뀌면 손실 부담이 다시 커질 가능성이 있다. 결국 이번 개편은 소비자 부담을 낮추고 과잉 진료를 줄이려는 정책 의도와, 기존 상품의 수익 구조 악화 우려가 맞물린 조정으로 볼 수 있다. 이 같은 흐름은 앞으로 실손보험이 모든 의료비를 넓게 보장하는 상품에서 꼭 필요한 치료를 중심으로 설계되는 방향으로 이어질 가능성이 있다.