체외충격파 치료 분쟁조정 기준 확정, 실손보험 혼선 줄인다
금융당국이 7월 1일부터 체외충격파 치료에 대한 분쟁조정 기준을 시행하면서, 실손보험금 지급을 둘러싼 혼선이 한층 줄어들 전망이다. 치료 횟수와 적용 질환 범위를 보다 명확히 정해 과잉진료 논란과 보험금 누수를 막겠다는 취지다.
금융감독원은 24일 대한의사협회가 전문의학 연구결과를 바탕으로 체외충격파치료 분쟁조정기준을 마련했다고 밝혔다. 이번 조치는 비급여 진료가 빠르게 늘어나는 상황에서 소비자 보호와 보험시장 건전성을 함께 관리하려는 성격이 강하다. 앞서 보건당국은 비급여 항목인 도수치료를 관리급여로 묶어 통제를 강화했지만, 체외충격파 치료는 우선 의료계의 자율 시정을 통해 기준을 정비하는 방식을 택했다.
새 기준에 따르면 치료 필요성이 인정되는 경우는 보건복지부 가이드라인의 주요 조건을 충족하고 보험사기 정황이 없는 사례로 한정된다. 적용 대상 질환도 어깨관절의 석회성 건염·회전근개 건변증, 팔꿈치 관절의 외측상과염·내측상과염, 고관절의 대전자 통증 증후군, 슬관절의 슬개건염, 발목관절의 아킬레스건염, 족부의 족저근막염, 척추부의 경추·요추부 근막통증증후군 등 7개 부위로 좁혀졌다. 쉽게 말해 통증이 있다고 해서 폭넓게 인정하는 방식이 아니라, 의학적 근거가 비교적 분명한 질환 중심으로 범위를 정리한 셈이다.
치료 횟수도 엄격해진다. 연간 최대 12회, 부위당 6회, 주 1회 이내에서 시행돼야 하며, 치료금지 대상 환자에게는 적용할 수 없다. 다만 질환이 중증이어서 여러 부위에 복합적으로 문제가 생긴 경우에는 일부 판단기준을 충족하지 못하더라도 추가 검토를 거쳐 필요성을 인정할 수 있도록 예외를 뒀다. 일률 규제로 필요한 치료까지 막는 부작용은 줄이되, 반복 치료를 통한 보험금 청구 남용은 차단하겠다는 균형점이 반영된 기준으로 볼 수 있다.
보험사들은 실손보험 가입자에게 알림톡 등으로 관련 내용을 개별 안내할 예정이며, 금융감독원도 체외충격파 치료의 가격과 사용량을 계속 들여다볼 계획이다. 시장에서는 도수치료 규제가 강화된 뒤 다른 비급여 치료로 수요가 옮겨가는 이른바 풍선효과 가능성도 주목하고 있다. 이런 흐름이 실제로 확인되면, 앞으로 체외충격파 치료 역시 관리급여 지정 같은 추가 규제 논의로 이어질 가능성이 있다.
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