미 FDA, 엔허투 조기 HER2 양성 유방암 적응증 확대…수술 전·후 치료 허용

미국 식품의약국(FDA)이 다이이찌산쿄와 아스트라제네카($AZN)가 공동 개발한 ‘엔허투’의 유방암 초기 치료 적응증 2건을 새로 승인했다. 수술 전 ‘선행요법’과 수술 후 ‘보조요법’ 모두에서 사용 범위가 넓어지면서, HER2 양성 조기 유방암 치료의 적용 단계가 한층 확대됐다.

이번 승인으로 엔허투는 HER2 양성 조기 유방암 환자 가운데 수술 전 치료가 필요한 2기 또는 3기 환자와, 선행요법 이후에도 침습성 잔존 병변이 남은 성인 환자에게 사용할 수 있게 됐다. 회사 측은 이번 결정으로 엔허투가 미국에서 총 9개 적응증을 확보했고, 이 가운데 6개가 조기 및 전이성 HER2 양성 유방암에 해당한다고 설명했다.

3상 결과가 승인 근거…병리학적 완전관해와 재발 억제 모두 개선

수술 전 적응증 승인은 3상 임상 ‘DESTINY-Breast11’ 결과를 바탕으로 이뤄졌다. 이 시험에서 엔허투 투여 후 THP 요법을 진행한 환자군은 기존 ddAC-THP 대비 ‘병리학적 완전관해’ 비율이 유의미하게 높았다. 병리학적 완전관해는 치료 뒤 절제한 유방 조직과 림프절에서 침습성 암세포가 보이지 않는 상태를 뜻한다.

구체적으로 엔허투 후 THP 군의 병리학적 완전관해율은 67.3%로, 기존 요법의 56.3%보다 11.2%포인트 높았다. p값은 0.003으로 통계적 유의성을 충족했다.

수술 후 보조요법 적응증은 3상 ‘DESTINY-Breast05’ 결과를 근거로 승인됐다. 여기서 엔허투는 T-DM1 대비 침습성 질환 재발 또는 사망 위험을 53% 낮췄다. 위험비(HR)는 0.47이었다. 3년 침습성 무병생존율(IDFS)은 엔허투군이 92.4%, T-DM1군이 83.7%로 집계됐다.

무병생존율(DFS)도 비슷한 흐름을 보였다. 엔허투는 질병 재발 또는 사망 위험을 53% 낮췄고, 3년 DFS는 92.3%로 T-DM1의 83.5%를 웃돌았다. 조기 단계에서 재발을 늦추는 수준을 넘어, 장기 예후 개선 가능성까지 기대하게 하는 결과라는 평가가 나온다.

NCCN 가이드라인도 반영…‘새 표준치료’ 가능성 부각

DESTINY-Breast05 결과를 토대로 엔허투는 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에서 수술 전 치료 후 잔존 병변이 남고 재발 위험이 높은 HER2 양성 조기 유방암 환자 대상 ‘카테고리 1’ 권고 치료로 포함됐다. 이는 임상 근거 수준과 전문가 합의가 모두 높은 권고 등급이다.

메모리얼 슬론 케터링 암센터의 샤누 모디 박사는 “HER2 양성 유방암은 공격적인 질환이며 가능한 한 이른 시점에 재발 위험을 낮추는 것이 중요하다”며 “이번 두 건의 적응증 확대는 초기 단계 치료 방식을 바꾸는 계기가 될 수 있고, 엔허투가 새로운 표준치료가 될 가능성을 뒷받침한다”고 말했다.

수전 G. 코멘의 빅토리아 스마트 수석부사장도 조기 유방암 환자에게 전이 진행을 막을 선택지가 늘어나는 것은 환자 예후 개선으로 이어질 수 있다고 평가했다. 실제 HER2 양성 조기 유방암은 비교적 완치 가능성이 높은 편이지만, 환자 4명 중 1명꼴로 재발을 겪는 것으로 알려져 있다.

부작용 경고는 여전…간질성 폐질환 위험 주의

다만 엔허투는 ‘박스형 경고’가 붙은 치료제다. 주요 경고 내용은 간질성 폐질환(ILD) 또는 폐렴, 그리고 태아 독성이다. 회사 측은 의료진이 치료 과정에서 호흡기 증상과 폐 관련 이상반응을 면밀히 관찰해야 한다고 안내했다.

DESTINY-Breast11에서는 엔허투 후 THP를 받은 환자 11%에서 중대한 이상반응이 보고됐고, 치명적 이상반응은 0.6%였다. DESTINY-Breast05에서는 중대한 이상반응 비율이 17%, 치명적 이상반응은 0.4%였다. 특히 간질성 폐질환 또는 폐렴은 두 시험 모두에서 중대한 안전성 이슈로 언급됐다.

가장 흔한 이상반응으로는 백혈구 감소, 림프구 감소, 호중구 감소, 메스꺼움, 피로, 간 효소 상승, 변비, 구토, 설사, 식욕 저하, 근골격계 통증 등이 포함됐다. 치료 효과가 커진 만큼 실제 처방 현장에서는 효능과 안전성의 균형을 더 세밀하게 따질 가능성이 크다.

미국 매출은 다이이찌산쿄 인식…승인 대가 2,325억 원 수령

재무적으로도 이번 승인 의미는 작지 않다. 두 적응증 승인에 따라 아스트라제네카는 다이이찌산쿄에 총 1억5,500만달러의 마일스톤을 지급하게 된다. 원·달러 환율 1달러당 1,500원을 적용하면 약 2,325억 원 규모다.

세부적으로는 수술 전 적응증 승인 대가 3,000만달러, 수술 후 적응증 승인 대가 1억2,500만달러다. 미국 내 엔허투 매출은 다이이찌산쿄가 인식한다.

조기 유방암 치료 지형 변화 주목

이번 FDA 결정은 엔허투가 전이성 유방암을 넘어 ‘완치 목적’ 치료 영역으로 본격 진입했다는 점에서 의미가 크다. 특히 수술 전과 수술 후를 모두 포괄하는 적응증 확대는 HER2 양성 조기 유방암 치료 전략 전반에 영향을 줄 가능성이 있다.

현재 각국 규제당국도 관련 심사를 진행 중이다. 이번 미국 신청은 항암제 동시 심사 체계인 ‘프로젝트 오르비스’ 아래 검토됐으며, 호주·브라질·캐나다·이스라엘·싱가포르·영국 등에서도 심사가 이어지고 있다. 일본, 유럽연합, 스위스에서도 수술 후 보조요법 관련 심사가 진행 중이다.

HER2 양성 조기 유방암은 치료 성과가 꾸준히 개선돼 왔지만, 여전히 재발 위험이 남아 있는 영역이다. 엔허투의 이번 적응증 확대는 그 공백을 메우려는 시도라는 점에서 시장과 의료계의 관심이 이어질 전망이다.