새로운 5세대 실손보험, 저렴한 보험료와 중증 중심 보장으로 재편

금융당국이 비급여 과잉 진료 논란을 줄이고 필수 의료 보장을 강화한 5세대 실손의료보험을 5월 6일부터 내놓으면서, 실손보험 체계가 저렴한 보험료와 중증 중심 보장으로 다시 짜이게 됐다.

금융위원회는 5일 5세대 실손보험 출시 계획을 발표했다. 6일부터 16개 보험사가 일괄 판매를 시작하고, 신한이지손해보험은 내부 사정으로 6월 1일부터 판매에 들어간다. 이번 개편은 기존 실손보험이 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사제 같은 비급여 항목까지 폭넓게 보장하면서 이용이 과도하게 늘고, 그 부담이 보험료 인상으로 이어졌다는 문제의식에서 출발했다. 실제로 지난해 말 기준 보험사 14곳의 실손보험 가입자 가운데 65%는 보험금을 한 번도 받지 못한 채 보험료만 냈고, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 집중됐다.

새 상품의 핵심은 꼭 필요한 치료는 더 두텁게 보장하고, 비중증 비급여는 축소하는 데 있다. 급여 항목은 입원과 통원으로 나눠 자기부담 구조를 달리했다. 입원은 중증질환이나 수술처럼 의료비 부담이 크고 치료 필요성이 높은 경우가 많다는 점을 반영해 기존처럼 자기부담률 20%를 유지했다. 반면 통원은 건강보험 본인부담 구조와 연동해 의료기관 종류와 진료 항목에 따라 가입자 부담이 달라진다. 또 새로 포함된 보장으로는 임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 관련 급여 의료비가 있다. 저출생 대응과 필수의료 지원이라는 정책 목적이 보험 설계에 반영된 셈이다.

비급여 보장은 중증과 비중증으로 나눠 차등 적용한다. 중증 비급여는 치료 필요성이 높다고 보고 현행과 같은 보장 틀을 유지한다. 보상 한도는 5천만원, 자기부담률은 30%이며, 종합병원 입원 때는 연간 자기부담금이 500만원을 넘으면 초과분을 실손보험이 보장하는 상한도 새로 둔다. 반대로 비중증 비급여는 한도를 5천만원에서 1천만원으로 낮추고 자기부담률은 30%에서 50%로 올린다. 특히 과잉 진료 우려가 컸던 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등은 아예 보장 대상에서 뺐다. 금융당국은 판매 과정에서 설명의무가 제대로 지켜지는지와 끼워팔기 같은 불건전 영업이 없는지도 점검할 계획이다.

보험료는 기존 상품보다 크게 낮아질 전망이다. 금융위는 5세대 보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다는 최소 50% 이상 저렴할 것으로 추산했다. 기존 1∼4세대 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 갈아탈 수 있고, 전환 후 6개월 안에 보험금을 받지 않았다면 원래 상품으로 복귀하는 것도 가능하다. 아울러 1·2세대 가입자를 위해서는 오는 11월부터 선택형 할인특약과 계약전환 할인제도가 도입된다. 선택형 할인특약은 기존 계약을 유지하면서 불필요한 보장을 빼 보험료를 깎아주는 방식으로, 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 제외, 비급여 자기공명영상장치(MRI)·자기공명 혈관조영술(MRA) 제외, 자기부담률 20% 적용 등이 선택지다. 이를 중복으로 고르면 보험료 할인율은 약 30∼40%로 예상된다. 5세대로 전환할 경우에는 3년 동안 보험료를 50% 할인해주는 제도도 함께 시행된다.

다만 모든 가입자에게 전환이 유리한 것은 아니다. 연간 보험료보다 예상 보험금 수령액이 더 큰 가입자는 기존 상품을 유지하는 편이 나을 수 있다. 금융당국은 자연 해지되는 가입자가 연간 약 80만명 수준인 만큼, 이들 상당수가 새 제도나 할인 특약의 혜택을 볼 것으로 보고 있다. 비중증 비급여의 자기부담을 높여 이용을 억제하면 시간이 걸리더라도 손해율이 안정되고 보험료 인상 압력도 완화될 가능성이 있다는 게 당국 판단이다. 이 같은 흐름은 앞으로 실손보험이 무제한식 보장에서 벗어나, 필수 치료를 중심으로 지속 가능한 구조를 찾는 방향으로 이어질 가능성이 있다.