11월부터 보험상품 개발 단계서 과잉청구 점검

보험사가 새 보험상품을 만들 때 의료기관, 정비업체, 간병업체, 법률서비스 제공자 등 제3자가 보험금 청구를 키울 가능성을 사전에 따져야 한다. 보험금 누수를 사후 심사로만 막던 방식에서 상품 개발 단계의 리스크 관리로 무게가 옮겨지는 것이다.

금융감독원은 보험금 관련 제3자 리스크관리 가이드라인을 마련해 오는 11월부터 시행하기로 했다고 연합인포맥스가 전했다. 적용 대상은 보험사와 계약자 밖의 제3자가 보험금 급부에 영향을 줄 수 있는 보장과 담보다.

가이드라인은 보험사가 상품 개발 과정에서 제3자 리스크를 인식하고 관리하도록 하는 데 초점을 맞췄다. 담보 구조나 지급 요건이 제3자의 영리 행위를 유인해 비용을 키울 수 있는지, 마케팅이나 서비스 비용 인상에 활용될 여지가 있는지를 구분하도록 했다.

보험사는 이를 막기 위해 상품 설계 단계에서 자기부담금, 보험금 지급 횟수 제한, 보장 한도 등을 검토해야 한다. 상품위원회에는 해당 리스크와 관리 방안을 보고해야 하며, 상품 출시 뒤에도 과도한 보험금 청구가 발생하는지 모니터링해야 한다.

제3자 리스크는 보험계약자 본인이 아니라 보험금 지급 구조 주변의 서비스 제공자가 청구 규모에 영향을 주는 위험을 말한다. 의료, 정비, 간병, 법률 서비스처럼 보험금이 실제 서비스 비용과 맞물리는 영역에서 주로 문제가 된다.

기존 상품 설계에서는 제3자에 따른 비용 증가가 별도 관리 대상으로 충분히 다뤄지지 않았다. 운전자보험의 변호사 선임비, 간병보험, 실손보험 과잉 진료, 자동차 부품 교체처럼 계약자가 아닌 제3자가 보험금에 관여하는 사례가 관리 사각지대에 놓일 수 있었다.

문제는 일부 청구가 특정 계약자에게 그치지 않는다는 점이다. 과잉 서비스로 보험금 지출이 늘면 보험사의 손해율이 올라가고, 이는 다른 계약자의 보험료 부담으로 이어질 수 있다.

최근 일부 요양병원에서는 실손보험 보장 한도에 맞춰 고가 비급여 치료를 한 뒤 환자에게 되돌려주는 페이백 영업 관행이 적발돼 금융당국이 보험사기 조사에 나선 사례도 있었다. 보장 한도가 서비스 가격의 기준처럼 쓰이면 보험상품이 본래 의도와 다르게 작동할 수 있다는 지적이 나온다.

보험상품은 판매 이후에 보장 조건을 쉽게 줄이기 어렵다. 판매채널 경쟁이 강한 환경에서는 보장 확대가 가입 유인으로 작용하지만, 그만큼 제3자가 비용을 키울 여지도 커질 수 있다.

이번 가이드라인은 이 같은 구조를 상품위원회 단계에서 먼저 걸러내도록 하는 장치다. 상품위원회가 담보 구조와 지급 요건을 살피고, 과잉 청구 가능성이 큰 부분에는 자기부담금이나 지급 제한을 검토하는 방식이다.

금융당국의 보험회사 감독은 보험금 지급, 소비자보호, 상품 리스크 등으로 점검 범위를 넓혀 보는 흐름을 보이고 있다. 본지는 앞서 금융감독원이 SGI서울보증 정기검사에서 보증 심사와 보험금 지급, 소비자보호, 정보기술 보안 체계를 함께 들여다볼 예정이라고 전한 바 있다.

보험사 입장에서는 상품 출시 전 리스크 점검 부담이 커진다. 다만 출시 뒤 손해율이 급격히 악화되거나 보험료 인상 압력으로 이어지는 상황을 줄이는 효과도 기대할 수 있다.

계약자에게는 보장 조건이 이전보다 세밀하게 설계되는 변화가 생길 수 있다. 보장 범위 확대만 앞세운 상품보다 자기부담금, 지급 횟수, 한도 조건이 함께 제시되는 상품이 늘어날 가능성이 있다.

금융당국 관계자는 "상품위원회 차원에서 제3자에 의한 리스크를 평가하도록 하면서 보험사들이 자기 책임성을 갖고 상품을 설계하라는 취지"라고 설명했다. 가이드라인은 11월 시행된다.